当院では、保険会社や保険調査会社などから患者さんの診療情報について、医師との面談を受け付けております。
面談希望の方は、「医師面談申込書」の提出が必要となります。
下記様式をダウンロードし、必要事項を入力（記載）の上、必要書類を添えてFAX送付にてお申し込みください。

医師等と調整の上、日時を担当より電話にてご連絡いたします。
（面談に応じられない場合も電話にてお知らせいたします。）

当日は外来窓口までお越しください。その際に、同意書（原本）の提出をお願いします。

面談終了後、外来窓口にて面談料5,500円(税込)をお支払い下さい。
(画像CDをご希望の場合は別途500円徴収となります)
※当院指定口座への振込みを希望される場合は、請求書を発行いたしますので面談日から2週間以内にお振込みください。
この場合、振込手数料は貴社ご負担でお願いいたします。